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| Hier finden Sie eine Kurzfassung des Berichts
über Herzrhythmus. Der Bericht wurde uns von Herrn Rehle, Fa.
Medtronic, zur Verfügung gestellt. Herzlichen Dank. |
Das Herz |
Das Herz (lateinisch Cor, griechisch Kardia),
ist ein muskuläres Hohlorgan, das den Körper durch rhythmische
Kontraktionen mit Blut versorgt und dadurch die Durchblutung aller
Organe sichert. Das wichtigste Moment dabei ist die Versorgung der
Organe mit Sauerstoff. Ein Leben ohne Herz ist nicht möglich
- wohl aber mit einem künstlichen Herzen.
Die Gesamtzahl der Herzschläge im Leben eines Säugetiers
beträgt im Maximum rund eine Milliarde. Der Mensch ist dabei
eine Ausnahme: er bringt es maximal auf fast vier Milliarden Herzschläge. |
Gestalt und Größe |
Die Gestalt des Herzens gleicht einem gut faustgroßen,
abgerundeten Kegel, dessen Spitze nach unten und etwas nach links
vorne weist. Das Herz sitzt beim Menschen in der Regel leicht nach
links versetzt hinter dem Brustbein(siehe weiter unten unter Topographie)[,
in seltenen Fällen nach rechts versetzt (die sogenannte Dextrokardie
- Rechtsherzigkeit), meist bei Situs inversus (spiegelverkehrter Organanordnung)].
Das gesunde Herz wiegt etwa 0,5% des Körpergewichts, im Durchschnitt
zwischen 300 und 350 g. |
Erregung des Herzens |
| Das Erregungsleitungssystem des Herzens leitet die
elektrischen Signale weiter, die die Pumptätigkeit des Herzens
regulieren. Dabei wird der Grundrhythmus dieser Impulse durch das
Erregungsbildungssystem erzeugt. Beide Systeme - Erregungsbildungssystem
und das Erregungsleitungssystem - des Herzens bestehen nicht aus Nerven-
sondern aus spezialisierten Herzmuskelzellen. |
Erregungsbildungssystem |
Als primärer Impulsgeber (Schrittmacher) des Herzens
dient der Sinusknoten. Der Sinusknoten erzeugt elektrische Impulse.
Auf Grund der Lage des Sinus-Knotens im rechten Vorhof, geht die elektrische
Erregung und somit auch die Kontraktion der Muskelzellen vom rechten
Vorhof aus. Pro Minute gehen vom Sinus-Knoten etwa 70 bis 80 Erregungen
aus.
Der zweite Schrittmacher des Herzens ist der Atrioventrikularknoten
oder kurz AV-Knoten. Im Falle eines Ausfalls des Sinusknotens kann
der AV-Knoten die Impulsgebung als sekundärer Schrittmacher übernehmen.
Der AV-Knoten selbst kann 40 bis 50 Erregungen pro Minuten "erzeugen". |
Erregungsleitungssystem |
Die Erregungen werden vom AV-Knoten weiter
bis zum His-Bündel (nach Wilhelm His) geleitet. Auch das His-Bündel
hat einen Eigenrhythmus und kann 20 bis 30 Erregungen pro Minute initialisieren.
Somit kann das His-Bündel als tertiärer Schrittmacher des
Herzens eine Backup-Funktion für den AV-Knoten übernehmen.
Das His-Bündel teilt sich in drei "Äste" auf:
In zwei linke und einen rechten Tawara-Schenkel (nach Sunao Tawara).
Ist die Erregungsleitung in einem der Schenkel gestört oder gar
unterbrochen, spricht man von einem Schenkelblock. An der Herzspitze
teilen sich die Schenkel weiter in Purkinje-Fasern auf, welche die
letzen Leitstrecken des Erregungsleitungssystems darstellen und in
Kontakt mit den Herzmuskelfasern der Arbeitsmuskulatur treten. |
Arten von Herzrhythmusstörungen |
| Sowohl der Taktgeber (Sinusknoten) als auch das Reizleitungssystem
können gestört sein. Die übergeordnete Steuerung des
Herzschlags erfolgt über ein Nervensystem, das nicht dem Willen
unterliegt (vegetatives Nervensystem). Es variiert im Normalzustand
die Frequenz des Herzschlags zwischen 60 und 100 pro Minute. Einen
normalen Herzschlag nennen wir Sinusrhythmus. Anstrengungen, Erregungen,
Krankheiten oder Medikamente stören das natürliche Schrittmachersystem
des Herzens und verändern den Takt. Das Herz schlägt dann
ungewohnt schnell (Tachykardie, über 100 Schläge pro Minute),
ungewöhnlich langsam (Bradykardie, unter 50 Schläge pro
Minute) oder es kommt zu zusätzlichen Herzschlägen (Extrasystolen),
die als "Herzstolpern" empfunden werden. Herzrhythmusstörungen
kommen auch bei herzgesunden Menschen vor und sind dann harmlos. |
Tachykardie: Die Herzfrequenz steigt auf bis zu 200 Schläge
pro Minute. Dieses Herzjagen kann plötzlich auftreten und mehrere
Minuten bis Stunden andauern. Der Ursprung kann sowohl im Vorhof
(supraventrikuläre Tachykardie) als auch in der Herzkammer
(ventrikuläre Tachykardie) liegen. Gefährlich können
solche Störungen werden, weil das Herz nicht mehr effektiv
pumpt, und dafür viel zu viel Sauerstoff benötigt.
Vorhofflimmern: Es kommt zu sehr rasch aufeinander folgenden,
nicht geordneten Impulsen vom Vorhof an die Herzkammer. Praktisch
schlagen Vorhof und Kammer unabhängig voneinander und in unterschiedlicher
Geschwindigkeit. Der Herzmuskel hat keine Zeit mehr, sich ausreichend
zusammenzuziehen, um den nächsten Pumpvorgang einzuleiten.
Dadurch arbeitet das Herz insgesamt kraftloser. Das akute Vorhofflimmern
tritt vor allem bei älteren Menschen (zehn Prozent der über
70-Jährigen) oder bei Menschen mit Erkrankungen der Herzklappen
auf.
Kammerflimmern: Ventrikuläre Tachykardien können
in Kammerflimmern übergehen. Hier arbeiten mehrere unabhängige
Erregungszentren. Dann zucken Teile des Herzens mehr als 300 Mal
pro Minute. Diese schnelle Bewegung des Herzens ist unkoordiniert.
Das Blut wird nicht mehr weitergepumpt. Darum wird dieser Zustand
auch funktioneller Herzstillstand genannt.
Herzblöcke: Häufig ist die Weiterleitung des
Erregungsimpulses von den Vorhöfen zu den Herzkammern verzögert
oder ganz gehemmt. Bei einem sinusatrialen (SA-) Block ist die Leitung
zwischen Sinusknoten und Vorhöfen betroffen, beim atrioventrikulären
(AV-) Block die Leitung zwischen Vorhöfen und Kammern. AV-Blöcke
werden in die AV-Blöcke Iº bis IIIº unterschieden:
AV-Block Iº bedeutet, dass die Überleitung zwischen Vorhöfen
und Kammern immer verzögert ist, beim AV-Block IIº ‚ermüdet'
die Überleitung und bricht alle drei oder vier oder fünf
Vorhofaktionen für eine Vorhofaktion zusammen. AV-Block IIIº
bedeutet, dass es keine Überleitung der Erregung zwischen Vorhöfen
und Kammern mehr gibt. Schließlich kommen noch die (Tawara-)Schenkelblöcke.
Beim Schenkelblock ist die Reizleitung meist in der linken (selten
in der rechten) Herzkammer defekt.
Sinusknoten-Dysfunktion (Sick-Sinus-Syndrom): Die natürliche
Schrittmacherfunktion des Sinusknotens ist gestört oder blockiert.
Dadurch ist der Herzschlag verlangsamt (unter 40 bis 50 Herzschläge
pro Minute) und die Reizleitung ist gestört (SA-Block). Das
Sinusknoten-Syndrom tritt bei alten Menschen häufiger auf.
Extrasystolen (Extraschläge): Ein plötzlich auftretender
Herzschlag, der außerhalb des regelmäßigen Grundrhythmus
liegt. Diese zusätzlichen Herzschläge können vor
oder nach dem Grundrhythmus auftreten und sich durch einzelne Schläge
oder mehrere, auch gehäufte Schläge äußern.
Sie können zu einem unregelmäßigen Herzschlag führen.
Vom Patienten werden sie als Herzstolpern empfunden. Diese nicht
unbedingt beunruhigenden Unregelmäßigkeiten treten bei
Herzgesunden als auch bei Herzkranken auf.
Die Herzrhythmusstörungen werden außerdem nach dem Ort
der Entstehung unterteilt. Zum einen können sie in den Zentren,
in den Vorhöfen (Atrien) oder in den Kammern (Ventrikeln) entstehen. |
Wie entstehen Herzrhythmusstörungen? |
Eine Unterbrechung oder Blockierung in
der Stromleitung führt zu Herzrhythmusstörungen.
Hauptursache ist die Sauerstoffunterversorgung des Reizleitungssystems. |
" Diese Sauerstoffunterversorgung
kann vorübergehend sein, wie bei Herzkranzgefäßverkalkungen.
Werden diese Kranzgefäße (Koronarien) mit einer Gefäßprothese
(stent) wieder komplett eröffnet, oder durch Aufnähen von
Ersatzgefäßen auf das Herz umgangen (Bypass -OP), kann
es zur kompletten Erholung des Reizleitungssystems kommen. Wird die
Sauerstoffversorgung zu einem Teilgebiet des Herzens unterbrochen,
sprechen wir von einem (Herz-) Infarkt. In vielen Fällen können
wir heute diese Unterbrechung der Blutversorgung binnen einer Stunde
beheben. Erreicht die Patientin oder der Patient aber die Klinik nicht
rechtzeitig, geht das betroffene Gebiet an Sauerstoffmangel zugrunde.
Es entsteht eine Narbe, die elektrische Erregungen nicht mehr leiten
kann. Und es entstehen Randgebiete an dieser Narbe, die elektrische
Erregungen nur noch verzögert weiterleiten. Ein großer
Infarkt - das haben wir alle schon im Kino gesehen - geht mit dem
Zusammenbruch des Patienten einher und dieser empfindet ‚Vernichtungsschmerz'.
Die allermeisten Infarkte betreffen aber nur winzige Areale der Herzmuskulatur,
und werden von den Betroffenen kaum oder gar nicht zur Kenntnis genommen.
Wenn die Spezialisten solche Narbenareale bildlich darstellen , dann
sehen wir bei älteren Patienten häufig dutzende solcher
Narben, ohne dass sich der Patient eines einzigen durchlebten Infarktes
bewusst ist. Ob große Narbe oder kleine Narbe: Diese Areale
sind häufig die "Brutstätten" der hier zu betrachtenden
lebensbedrohlichen Tachykardien.
" An zweiter Stelle stehen strukturelle Veränderungen im
Herzen. Hinter solchen strukturellen Veränderungen haben wir
drei wesentliche Ursachen identifizieren können: Wenn die Herzklappen
Fehler aufweisen, ändern sich die Druckverhältnisse im Herzen
gravierend. Auf diese geänderten Druckverhältnisse versucht
sich die Muskulatur des Herzens anzupassen. Das führt zu einer
strukturellen Umorganisation des Herzens. Zweitens: Wenn der Herzmuskel
entzündet ist, verlangt der Organismus trotzdem die gleiche Auswurfleistung
des Herzens. Auch dieser Umstand führt zu krankhaften Kompensationserscheinungen.
Und wenn wir drittens den Herzmuskel mittels eines Herzschrittmachers
nicht nahe am Reizleitungssystem sondern an einer ganz anderen Stelle
erregen, dann organisiert sich der Herzmuskel auf Zell-Ebene komplett
um.
Auch Stoffwechselerkrankungen wie Schilddrüsenüberfunktionen,
bestimmte Medikamente, Störungen des Mineralhaushaltes (Elektrolyte)
des Blutes, angeborene Veränderungen im Herzen oder Drogen verursachen
Herzrhythmusstörungen. |
Beschwerden bei Herzrhythmusstörungen
Während einige Menschen Herzrhythmusstörungen als sehr bedrohlich
erfahren, nehmen andere diese nicht einmal wahr. Folgende Beschwerden
können auftreten:
Spürbar zu langsamer, zu schneller oder unregelmäßiger
Herzschlag
Schwindel
Allgemeine Leistungsschwäche
Angst, innere Unruhe
Schmerzen hinter dem Brustbein
Luftnot
Schweißausbrüche
Bewusstlosigkeit |
Diagnose |
In erster Linie werden Veränderungen
am Herzen durch den Puls wahrgenommen. Am besten geeignet für
die Registrierung von Herzrhythmusstörungen sind die Anfertigung
eines Ruhe-EKGs, eines Belastungs-EKGs oder auch eines Langzeit-EKGs(EKG-Aufzeichnung
über 18 bis 24 Stunden mit einer Wahrscheinlichkeit vorhandene
Herzrhythmusstörungen aufzudecken von 1:50 000). Ein implantierbarer
Loop-Recorder (z.B. Reveal™) bringt dagegen eine sichere Diagnostik
von vorhandenen Rhythmusstörungen.
Auch Laboruntersuchungen zum Ausschluss von Elektrolytstörungen,
von Stoffwechselstörungen oder die Bestimmung eines Medikamentenspiegels
werden durchgeführt. In manchen Fällen wird auch eine elektrophysiologische
Untersuchung (EPU) durchgeführt. Dabei versucht der Arzt während
einer Herzkatheteruntersuchung, Herzrhythmusstörungen künstlich
auszulösen, um die Art, den Entstehungsort und die Wirksamkeit
von Medikamenten zu überprüfen. |
Behandlung |
Die Behandlung der Herzrhythmusstörungen hängt
von der Ursache ab. Bei einer bestehenden Grundkrankheit wie Schilddrüsenerkrankung,
Herzkranzgefäßverkalkung oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
werden diese mit Hormonersatz-Therapie, dem Wiedereröffnen oder
Ersetzen von Herzkranzgefäßen und schließlich Medikamenten
und ggf. mit der Herzschrittmacher-Therapie und der CRT (kardialen
Resynchronisationstherapie) behandelt.
Wenn keine systemischen Herzerkrankungen, insbesondere keine Herzinsuffizienz
vorliegt, ist es häufig nicht nötig, die Herzrhythmusstörungen
zu behandeln. Ist jedoch die Herzfunktion durch Herzerkrankungen stark
eingeschränkt, kann neben der Behandlung der Grunderkrankung
auch die Behandlung der Herzrhythmusstörungen sinnvoll sein.
Kann man mit Hilfe einer elektrophysiologischen Untersuchung einen
(oder zumindest wenige) Ursprungsorte von schnellen Herzrhythmusstörungen
darstellen, dann gelingt es manchmal, an diesen Orten mit Hochfrequenzstrom
(Katheterablation) das unerwünschte Gewebe (z. B. zusätzlicher
Erregerbahnen) zu veröden. |
| Einige Studien, wie die Sword-Studie oder die CAST-Studie
hat die medikamentöse Therapie der Rhythmusstörungen relativiert.
In diesen Studien verschlechterte sich die Prognose von Patienten
mit Herzrhythmusstörungen durch die Gabe von Antiarrhythmika.
Die Medikamente selbst lösten nämlich Rhythmusstörungen
aus. Auch die gerade erschienene Studie SCD-Heft weißt nach,
dass bei dem Antiarrhythmicum Cordarex, auf das sehr viele Ärzte
vertrauten, keine bessere Prognose zu erwarten ist, als bei der Gabe
von Placebos (Tabletten ohne Wirkstoff). Daher ist es wichtig, Nutzen
und Risiken abzuwägen. Prinzipiell stehen als Medikamente Betablocker,
ACE-Hemmer, Schleifen-Diuretika und Herzglykoside (Digitalis) zur
Verfügung. Bei einigen Herzrhythmusstörungen werden zusätzlich
gerinnungshemmende Medikamente gegeben, da sich Blutgerinnsel bilden
können, welche die Gefäße anderer Organe verstopfen
und so beispielsweise zum Schlaganfall führen können. |
Manchmal kann auch eine Operation nötig
werden.
" Schrittmacher: Bei zu langsamen Herzschlag, einer Sinusknoten-Dysfunktion
oder einem Herzblock wird ein Schrittmacher eingepflanzt. Ein etwa
fünf Markstück großes Gerät wird unter die Haut
oder zwischen die beiden Brustmuskel rechts unterhalb des Schlüsselbeins
implantiert. Von dort führen ein bis drei Drähte - die Elektroden
- zum Herzen. Schlägt das Herz zu langsam, werden über diesen
Draht elektrische Impulse geleitet.
" ICD (Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator): Dieses
Gerät wird bei ventrikulären Tachykardien eingesetzt. Es
wird wie ein Schrittmacher (aber in der Regel links) platziert, ein
bis drei Drähte führen in die Herzkammer. Wenn das Gerät
eine gefährliche Rhythmusstörung bemerkt, versucht es zunächst
schmerzfrei diese Rhythmusstörung mit antitachykarder Stimulation
(ATP) zu beenden. Misslingen diese Versuche, beendet der ICD die Rhythmusstörung
mit einem Elektroschock. So wird der Herzschlag wieder normalisiert.
" Katheterablation: Verschiedene Herzrhythmusstörungen
wie Tachykardien aus den Vorhöfen (supraventrikulär) oder
eine besondere Form der Vorhof-Kammer-Rhythmusstörung (WPW-Syndrom)
lassen sich mittels einer Katheterablation behandeln. Dabei werden
über einen Herzkatheter Gewebestellen am Herzmuskel durch Hochfrequenzstrom
zerstört, die als Ursache für die Arrhythmie in Frage kommen.
" Operation: Bereiche des Herzmuskels, die Rhythmusstörungen
auslösen, lassen sich auch chirurgisch entfernen. Durch die erfolgreiche
Entwicklung der Katheterablation ist die Rhythmus-Chirurgie, die immer
mit einer größeren OP verbunden war, nahezu von der Bildfläche
verschwunden. Manchmal ist bei Vorhofflimmern eine "Labyrinth-Chirurgie"
(maze-Chirurgie) hilfreich. Dabei werden viele kleine Einschnitte
in den Vorhöfen gesetzt. Dieses Einschnitt-Labyrinth soll einen
Weg für den elektrischen Impuls bahnen. |
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